La chirurgie dans le cancer colorectal

Quelles sont les différentes chirurgies pour le traitement du cancer colorectal ?

Le traitement chirurgical des cancers du côlon et du rectum non compliqués (c’est-à-dire en dehors de l’occlusion ou de la perforation, qui nécessiteront un traitement chirurgical en urgence) reposent sur l’exérèse de la tumeur primitive en respectant des marges de sécurité (la section du côlon/rectum se fera en zone saine) associée à l’exérèse des vaisseaux sanguins et lymphatiques contenant les ganglions, dont l’analyse est indispensable à la décision de réaliser une chimiothérapie complémentaire ou non.

Le type de chirurgie sera différent en fonction du siège de la tumeur :

Pour le cancer du colon

• Cancers du côlon droit et transverse droit : hémicolectomie droite (la partie droite du côlon sera retirée).

• Cancers du côlon transverse gauche et de l’angle colique gauche : il sera discuté au cas par cas soit d’une colectomie angulaire gauche soit d’une hémicolectomie gauche.

• Cancers du côlon gauche : colectomie gauche (la partie gauche du côlon sera retirée).

Pour le cancer du rectum

L’exérèse emportera obligatoirement le côlon sigmoïde (pour des raisons vasculaires), et tout ou une partie du rectum en fonction du site de la tumeur.

• Le rectum se « divise » en 3 parties : le haut, le moyen et le bas rectum :

  • Cancer du haut rectum : l’exérèse sera partielle en respectant une marge de 5 cm sous la tumeur

  • Cancer du moyen rectum : l’exérèse emportera le rectum et toute la graisse située autour de celui-ci (appelé mésorectum, qui contient les ganglions lymphatiques)

  • Cancer du bas rectum : exérèse totale du rectum et du mésorectum en respectant une marge de 2cm sous la tumeur

  • Cancer du très bas rectum : si la tumeur envahit complètement le sphincter, celui-ci ne pourra être conservé (« amputation abdomino-périnéale); si la tumeur n’envahit que la partie haute du sphincter, le sphincter externe pourra être conservé.

En quoi consiste ces interventions ?

Ces interventions sont la plupart du temps réalisées par coelioscopie (c’est-à-dire à l’aide d’instruments et d’une caméra passés par de petites incisions) permettant alors une reprise plus précoce du transit, une diminution des douleurs post-opératoires, et un résultat esthétique plus satisfaisant qu’avec une grande cicatrice classique.

En cas de chirurgie du rectum ou de chirurgie réalisée en urgence pour occlusion ou péritonite, le rétablissement du circuit digestif ne pourra se faire d’emblée, et le chirurgien mettra en place une poche (« anus artificiel » ou stomie), qui sera soit temporaire (de 2 à 6 mois) soit définitive en cas de tumeur du très bas rectum. En pratique vous n’aurez plus de selles par l’anus, celles-ci seront collectées dans une poche appelée « stomie ».

Dans quels cas utilise t-on cette pratique ?

• La coelioscopie est la voie d’abord privilégiée, sauf contre-indication (patients multiopérés, contre-indications anesthésiques rares).

• Si celle-ci ne peut être réalisée, vous serez alors opéré par une cicatrice classique.

Que faut-il faire avant l’intervention ?

• Vous rencontrerez le chirurgien en consultation, qui vous expliquera la chirurgie envisagée, les complications possibles, et vous remettra les documents relatifs à l’information et au consentement pré-opératoires.

• Il vous sera expliqué les modalités de la « réhabilitation précoce », protocole permettant un recouvrement rapide des activités antérieures, une diminution des douleurs et une sortie plus précoce qu’avec une prise en charge « classique ».

• Vous rencontrerez ensuite l’anesthésiste, qui vous expliquera les principes de l’anesthésie générale, et vous dira quels traitements éventuellement interrompre avant l’intervention. S’il le juge nécessaire, une consultation avec un cardiologue sera envisagée.

• Vous serez hospitalisé la veille ou le jour-même de l’intervention, devrez être à jeun des solides 6 heures avant l’intervention et des liquides 2 heures avant. Tout ceci vous sera également expliqué par l’anesthésiste lors de la consultation.

Déroulement de l’intervention

• L’intervention sera réalisée sous anesthésie générale, éventuellement complétée par une anesthésie loco-régionale.

• Le geste chirurgical dure entre 2 et 5 heures (parfois plus) en fonction du siège de la tumeur (intervention plus longue en cas de chirurgie rectale) et de la difficulté opératoire.

• Vous serez ensuite transféré en salle de réveil, où vous resterez environ 2 heures avant de regagner votre chambre.

Suites opératoires

• Si l’anesthésiste ou le chirurgien le jugent nécessaire, vous passerez éventuellement 1 ou plusieurs jours dans le service de soins continus ou de réanimation. Sinon, vous retournerez directement dans votre chambre.

• Vous recevrez la visite du chirurgien une à deux fois par jour afin de surveiller votre état clinique, et de guetter la survenue de complications. C’est lui qui décidera de la date de la sortie en fonction de la reprise du transit, de l’alimentation, de l’absence de douleurs importantes, de votre état général et du résultat des prises de sang.

• En l’absence de complication, vous serez pris en charge selon le protocole de réhabilitation précoce, et donc vous n’aurez pas de sonde gastrique, la perfusion sera retirée rapidement, et la sonde urinaire le lendemain matin, sauf en cas de chirurgie rectale où elle sera maintenue 3 à 5 jours. Si vous êtes opéré d’une tumeur du rectum, un drain (tuyau) sera probablement laissé en place quelques jours.

• Vous serez réalimenté rapidement, sans régime particulier.

• Si le chirurgien a mis en place une stomie, l’éducation sera débutée durant l’hospitalisation (comment vidanger la poche, comment la changer). Si vous n’êtes pas autonome avant la sortie d’hospitalisation, une infirmière spécialisée (stomathérapeute) peut vous aider à domicile.

• La durée d’hospitalisation est d’environ 2 à 5 jours en cas de chirurgie du côlon, et de 7 à 10 jours en cas de chirurgie du rectum.

• Si vous appréhendez votre retour à domicile (ceci concerne particulièrement les personnes âgées ou vivant seules), un séjour en maison de convalescence pourra être envisagé, si possible avant même d’être opéré.

Complications

• Toute chirurgie impliquant une couture sur le tube digestif peut se compliquer d’une fuite en cas de mauvaise cicatrisation (fistule), et conduire soit à un abcès dans l’abdomen (qui pourra être traité par simples antibiotiques ou par un drainage radiologique), soit à une péritonite nécessitant alors une intervention en urgence où il sera certainement mis en place une stomie (poche), le plus souvent pendant plusieurs mois, et qui nécessitera une chirurgie à distance afin de rétablir le circuit digestif. Les symptômes pouvant évoquer ce type de complication sont essentiellement la douleur et la fièvre, et l’apparition d’un syndrome inflammatoire sur les prises de sang réalisées pendant l’hospitalisation.

• D’autres complications moins sévères peuvent survenir :

  • l’occlusion post-opératoire pouvant nécessiter la mise en place d’une sonde gastrique (tuyau permettant de vider l’estomac, mis en place par le nez);

  • un abcès de la cicatrice, nécessitant alors des soins particuliers qui seront poursuivis à domicile);

  • une infection urinaire (favorisée par le sondage urinaire);

  • une phlébite (qui sera prévenue par le port de bas de contention pendant un mois, ainsi que par des injections d’anticoagulants tous les jours pendant 1 mois).

Certaines complications peuvent survenir après la sortie, nécessitant alors de consulter aux urgences ou de reprendre contact avec votre chirurgien.